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保险扶贫山西样本

用医保撬动商保 精准破解支出型贫困

2017年09月07日 17:11 来源:中国保险报
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  编者按:

  保险业如何切实发挥保险保障功能,助推脱贫攻坚工作?近日,山西省委省政府开出了一剂良方,运用“医保”撬动“商保”,对农村建档立卡贫困人口开展医疗保障帮扶,由商业保险承担起基本医保、大病保险和补充医疗保险“一站式”服务。此举基本确保山西全省农村201万建档立卡贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上,用实际行动迅速落实了习近平总书记6月22日在山西视察时就解决深度贫困和“支出型贫困”提出的具体要求,推进了贫困人口因病致贫问题的根本性解决,同时也为保险业助推脱贫攻坚提供了一个可复制、可推广的样本。

  44岁的王志平是山西吕梁市交口县建档立卡贫困户,多年前因患脉管炎久治不愈导致双腿截肢,主要靠亲戚朋友的资助生活。2016年一场重病,光医药费就花了207791.78元,后来虽然通过新农合和大病保险报销了93565.96元,但10多万元的支出还是让他本就贫困的生活不堪重负。

  “如果当时有现在的政策,王志平的压力就会小很多。”山西保监局相关负责人介绍,根据山西省委省政府近期出台的《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(以下简称《帮扶方案》)测算,王志平可得到各类报销和补偿192441.15元,报销和补偿比例提升至92.61%,个人仅需支付15350.63元,负担将大大减轻。

  像王志平这种因病致贫的案例,不管是在山西还是其他省份都大量存在。“山西省推出的这项医疗保障帮扶举措,借助基本医保、大病保险和农村贫困人口医疗补充保险‘三保险’有效衔接,真刀真枪、真金白银,从根本上一揽子解决了农村贫困人口医疗费用问题。”山西省扶贫办有关负责人对记者表示。

  为何用“医保”撬动“商保”

  山西是全国扶贫开发任务最重的省份之一。全国14个集中连片特困地区中,山西就有吕梁山、燕山—太行山两个。“小康不小康,关键看老乡。”习近平总书记指出,全面建成小康社会,没有老区的全面小康,没有老区贫困人口脱贫致富,那是不完整的。其中,如何解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题,成为脱贫攻坚的关键。2017年5月,山西省委书记骆惠宁通过调研,对医保扶贫作出明确批示,“目前农村贫困人口因病致贫问题突出,亟待用商业保险撬动大病报付比率。”

  “按照省委省政府的要求和部署,经过我们与省人社厅、财政厅等部门多轮的磋商和测算,最终出台了这一惠及全省201万农村建档立卡贫困人口的医疗保障帮扶方案。”山西保监局局长朱金渭介绍,山西这种由财政资金、医保基金及扶贫资金出资,商业保险全面介入全省贫困人口医疗保障的运作模式,在全国应该走在了前列。

  据了解,作为一项特殊的阶段性政策措施,《帮扶方案》计划投入11.7亿元,专门用于解决全省农村201万建档立卡贫困人口的医疗费用报销问题。其核心内容是“三保险、三救助”等六项措施,精准破解深度贫困地区因病致贫、因病返贫“支出型贫困”难题。

  “三保险”即通过基本医保、大病保险和补充医疗保险“三保险”报销,确保建档立卡贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。“三救助”即:一是对农村建档立卡贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额救助。二是对山西省定24类重特大疾病晚期患者,由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助,对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶,重点救助无力负担目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分的特殊困难人群。

  商业保险全面介入保障

  “这项帮扶政策创新了医保和商保的合作模式,通过公开招标全面委托商业保险公司经办医保业务,在医保办理模式上迈出了实质性步伐。”山西省人社厅医保处负责人表示,帮扶政策将以往主要靠民政资金有限救助贫困人口的简单模式,转变为人社部门牵头,与商业保险公司开展全方位合作,基本解决农村因病致贫、返贫问题的长效化、制度化,这在全国属于首创。

  据了解,政策出台后,近期山西将通过公开招标的方式,全面委托商业保险公司经办全部社会保障项目。一是逐步将城乡居民基本医保除征缴以外的其他业务委托商业保险公司经办;二是将城乡居民大病保险业务全面委托商业保险公司经办;三是将人均100元的城乡居民门诊统筹基金的业务管理委托商业保险公司经办;四是将人均100元的建档立卡贫困户补充医疗保险业务委托商业保险公司经办。

  “政策中最大的亮点,就是贫困人口可享受到包含‘三个目录’(药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录)内、外的全面医疗帮扶。”据山西保监局副局长景晋生介绍,对医保目录内费用,个人自付住院费用实行“136”控制机制,即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元,市级医院不超过3000元,省级医院不超过6000元,超过部分由人社部门医保基金兜底报销。对医保目录外费用,控制比例内费用,通过补充医疗保险报销85%,个人自付15%。总体算账,农村贫困人口住院总费用实际报销比例将达90%以上。

  医疗费用结算是医疗保障帮扶政策能否落地的重要一环,是政策执行中的“最后一公里”。据景晋生介绍,为确保这项惠民政策真正落到实处,方案设计了“一站式”结算的模式,定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务,为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。

  惠民政策要好事办好

  据介绍,山西保监局负责协调保险机构与各部门间的业务衔接,加强保险业务服务质量的监管。对此,山西保监局已要求辖区各保险公司对中标项目实行专人专岗负责、全流程管理,建立质量考核机制,配备充足人力,完善系统建设,确保“服务跟得上,管理有保障”。

  “为把‘一把手’责任制落到实处,我们还要求有意向的公司签订一份责任承诺书。”据景晋生介绍,在责任承诺书中列明了涉及应标、投标、服务、系统、保密等方面共十条承诺,由各省分公司“一把手”签名,留保监局存档,作为其今后合规开办扶贫保险项目的有力约束,全力确保政策落实的质量和效率。

  另外,按照山西省政府“13710”督办工作要求,山西保监局还将建立医疗保障帮扶工作跟踪落实的周报制度,对该项工作开展情况保持长期、连续、全面、准确的跟踪指导,加强与相关部门的沟通协作,做到心中有数、报告有据、问题有理、解决有方。

  “省委省政府把这项来之不易的惠民政策交给商业保险公司来办,保险业一定要把好事办好。”朱金渭对记者表示,让商业保险全面深度参与这项助推脱贫攻坚的重大工程,一方面体现了省委省政府对山西保险业的信任和期待,另一方面也说明保险业这些年在服务山西经济社会发展中所发挥的功能作用得到了社会各界的认可。“我们要以实际行动让党和政府放心,让群众满意。”朱金渭说。

  (转自中国保险报)

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